La muerte de dos niños la semana pasada en Bogotá por un error de la cadena de droguerías Cruz Verde, que entregó el analgésico tramadol –un opioide familiar de la morfina– en lugar del antiparasitario albendazol, dejó al descubierto que estos problemas son más comunes de lo que parece.
La Unidad de Salud del diario El Tiempo ha recibido diversas denuncias sobre este tema, pero llama la atención que varias apuntan a la misma confusión con los mismos productos: tramadol en lugar de albendazol.
Por tratarse de un asunto de salud pública, damos a conocer algunos de ellos.
El viernes pasado se recibió un correo en el cual una mujer relata su caso ocurrido en Granada, Meta, en mayo del 2017, cuando después de asistir a una consulta de rutina en la EPS con su hijo de dos años le prescribieron el antiparasitario albendazol, el cual reclamó en una droguería local. Allí, erróneamente le entregaron dos tarros de tramadol, sin que ella se percatara de esto.
Tal como lo indicaba la fórmula, ella le suministró a su hijo “en una sola dosis uno de los tarros recibidos y en menos de una hora empezó a convulsionar”. El pequeño fue llevado de urgencias a un centro médico en donde le realizaron un tratamiento de soporte que lo mantuvo hospitalizado por tres días en estado grave. “Hasta en el hospital creen que sobrevivió de milagro”, escribió.
Por esta situación, la mujer puso la queja ante la EPS. “Nos dieron unas disculpas, y eso fue todo. De igual forma, la Secretaría de Salud de Granada nos llamó, nos escuchó y no pasó nada más”, relató.
La mujer asegura que en ese momento se sentía culpable, y por eso no interpuso denuncia alguna o hizo público el caso, pero al conocer el caso de la semana pasada, “igualito en todo el sentido de la palabra”, entregó esta información a EL TIEMPO con el ánimo de que se sepa “que no es la primera vez que sucede”.
“Mi hijo sobrevivió, pero los dos ángeles en Bogotá no lo lograron”, remató.
También en Cúcuta
Este miércoles se conoció en las redes sociales una denuncia similar que este diario corroboró de manera directa. Mariela Páez, madre de un pequeño de dos años, compró el domingo pasado en la sucursal de Drogas La Rebaja del barrio Los Olivos, en Cúcuta, los medicamentos que le habían sido formulados hacía un mes en una cita de control y crecimiento y que no le entregó su EPS.
La madre relató que el lunes, cuando se dispuso a darle el medicamento albendazol, encontró que la caja estaba marcada con el nombre de este producto pero en su interior había un frasco de gotas de tramadol.
“Yo había escuchado la noticia de los niños en Bogotá y por eso revisé el medicamento antes de dárselo. Al ver que era el mismo error, me comuniqué con la farmacia”, afirmó.
Y si bien dice que la droguería mandó a recoger el producto, ella no lo quiso entregar sino que decidió poner la alerta a través de las redes sociales y, posteriormente, entregar las cajas y otras evidencias a la Secretaría de Salud de Cúcuta, donde iniciaron las investigaciones.
“Lo subí a redes sociales para que la gente esté atenta a revisar los medicamentos que les da a sus hijos y no vuelva a pasar lo que ocurrió en Bogotá. Y también para que las autoridades estén alerta”, afirmó.
En Tumaco
María Emilsen Angulo, alcaldesa de Tumaco, en diálogo con el diario El Tiempo, también denunció el caso de una menor de edad de seis años que llegó ayer con somnolencia al Hospital Divino Niño. La madre de la menor aseguró que este síntoma apareció luego de suministrarle supuestamente el antiparasitario albendazol, formulado por un médico y comprado en una droguería común del municipio.
Cuando a la mujer le pidieron el medicamento, los profesionales de la salud se percataron de que la caja de albendazol en realidad contenía un frasco de tramadol, del laboratorio Genfar.
“La equivocación pudo llegar en la logística del empaque. Acá en Tumaco vamos a realizar operativos para revisar la idoneidad de la droguería y de los lotes. Estamos investigando porque no podemos permitir que se presenten más casos como el ocurrido en Bogotá”, aseguró.
¿Qué puede estar pasando?
Ángela Caro Rojas, presidenta de la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia, expuso que es posible que el error que se está presentando es que el empaque (caja) tenga información diferente a la del envase (frasco), es decir que el dispensador crea que está entregando el medicamento correcto, pero no. En ese sentido, dijo que es muy importante que todos los usuarios inmediatamente verifiquen muy bien cuál es la información del frasco y que el nombre del medicamento del frasco sea el mismo prescrito por el médico.
En ese caso, explica que las autoridades deberán solicitar la cuarentena del producto específico (identificado por su nombre, fabricante y lote) y que los establecimientos se abstengan de dispensario y los usuarios se abstengan de usarlo hasta tener la certeza de si hubo un error en el empaque del producto en cajas incorrectas.
“Es importante que el laboratorio haga las verificaciones necesarias y lo informe a las autoridades y la comunidad de inmediato –apuntó–. Usualmente los laboratorios tienen procesos muy estrictos de empaque de sus productos, pero es indispensable descartar está situación por el riesgo que implica”.
Laboratorios Genfar, productores de los medicamentos en cuestión, le dijeron a este diario que tras investigar no se encontró ningún error de la empresa en el proceso de manufactura, empaque o distribución.
«Con base en los soportes enviados por la droguería, identificamos la trazabilidad de los dos medicamentos y se estableció que corresponde a medicamentos fabricados en dos plantas diferentes y que los lotes de cada uno nunca se mezclaron en la cadena logística. En consecuencia, es imposible que haya habido una confusión por parte del laboratorio que haya llevado al supuesto error de empacado», aseguró Genfar.
Por su parte, Claudia Vaca, directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la Universidad Nacional, señala que este tema es tan grave que al inicio de este gobierno propuso una serie de memorandos de incidencia en salud pública dentro de los cuales se incluían recomendaciones para reducir el riesgo de errores en la dispensación de medicamentos, como por ejemplo la diferenciación de etiquetados en presentaciones comerciales para evitar confusiones que lleven a errores graves.
Juan Pablo Botero, químico farmacéutico y máster en epidemiología, dice que los errores de la atención en salud y específicamente los de medicación, son causantes de una de cada 131 muertes a nivel ambulatorio y una de cada 854 en hospitalizados, según el Instituto de Medicina de Estados Unidos.
Tomado de El Tiempo
